Grūts Klients Vai Sarežģīts Psihoterapeits?

2024 Autors: Harry Day | [email protected]. Pēdējoreiz modificēts: 2023-12-17 15:50

Klientus, ar kuriem psihoterapeitiem ir grūti sazināties, var iedalīt divās grupās - daži ar hroniskām garīgām slimībām, citi ar personības traucējumiem. Protams, šiem klientiem ir visizteiktākie traucējumi, parasti tie ir ilgtermiņa, kuru prognoze ir ļoti apšaubāma. Šādu cilvēku saziņas stils izskatās izaicinošs: viņi praktiski nespēj izveidot un uzturēt veselīgas attiecības ar citiem. Parasti šie klienti pievēršas vienam no diviem poliem - viņi ir pasīvi, apātija vai tie ir pakļauti agresivitātei, impulsivitātei, atriebībai, manipulatīvai uzvedībai. Parasti šādi cilvēki ir izturējušies šādā veidā ilgu laiku un ir apņēmības pilni rīkoties tāpat.

Daudzi autori uzskata, ka sarežģīti klienti neeksistē, ir tikai sarežģīti psihoterapeiti. Lai pārbaudītu šo apgalvojumu, tika veikts īpašs pētījums, lai noskaidrotu ievērojamu amerikāņu ārstu viedokli šajā jautājumā. Visi aptaujātie psihoterapeiti bija vienisprātis, kuri klienti uzskatāmi par visgrūtākajiem. Dabiski radās noteiktas diagnostikas kategorijas: robežas, paranojas, antisociālas personības un somatiskas izpausmes. Šajā sarakstā ir iekļauti arī narcisistiski traucējumi, jo klienti ar šiem traucējumiem ir pakļauti vardarbībai, tostarp pret sevi. Biežāk nekā citi cilvēki ar alkohola un narkotiku atkarību, hroniskām garīgām slimībām, klienti, kas pieder pie patoloģiskām ģimenes sistēmām, un slimnīcas pacienti, kas pazīstami kā "gomeri" (izkļūt no manas neatliekamās palīdzības istabas - izkļūt no manas neatliekamās palīdzības telpas no manas neatliekamās palīdzības istabas - Parasti vecāka gadagājuma cilvēkus, kuriem trūkst uzmanības, vieno neatgriezeniskas garīgās izmaiņas, sarežģītu simptomu klātbūtne, nespēja tikt galā ar parastajām pieaugušo lomām un vietas trūkums, kur doties pēc izrakstīšanās no slimnīcas).

Veicot faktoru analīzi par psihoterapeitu iespējamām iekšējām reakcijām uz sarežģītu klientu uzvedību, pētnieki atklāja, ka, ņemot vērā problemātisko iedzīvotāju grupu, klienti, kas cieš no depresijas un pašnāvības tendencēm, izraisa spēcīgākās sajūtas. Klīnikām ir bijis daudz grūtāk tikt galā ar klientiem ar smagu depresiju un intensīvām pretrunīgām izjūtām nekā ar hospitalizētiem pierobežas vai šizofrēnijas pacientiem. No vienas puses, terapeitam ir liela vēlme glābt klienta dzīvību, palīdzēt viņam tikt galā ar izmisumu. No otras puses, viņš izjūt vilšanos, bailes un savu bezspēcību. Līdzīgas sajūtas izsauc arī citi klienti, kas pieder pie grūto kategoriju, kuri ne tik daudz pretojas, cik vienkārši ir grūti ar viņiem sadarboties, jo īpaši mēs runājam par upuriem vai incesta izdarītājiem, kā arī par spīdzināšanas upuriem.

Jāatzīst, ka gandrīz visas klientu diagnostikas kategorijas kalpo kā unikālu problēmu avots un rada īpašas grūtības psihoterapeitiem, grūtības sazināties ar klientu psihoterapijas procesā ir maz atkarīgas no viņu simptomiem: galveno lomu spēlē veids viņi reaģē uz savām problēmām. Ne visi narkomāni vai personas, kas cieš no obsesīvi-kompulsīviem traucējumiem vai hroniskas depresijas, terapeitam rada īpašas grūtības. Patiesībā vislielāko gandarījumu var gūt, strādājot ar tiem, kuri cieš no smagas patoloģijas.

Bieži vien ārsti dod priekšroku sadarbībai ar klientiem, kuri cieš no vissmagākajiem traucējumiem, ne tikai, lai palielinātu savu autoritāti vai mazohisma uzbrukumā, bet galvenokārt tāpēc, ka šādiem klientiem viņu palīdzība ir nepieciešama vairāk nekā citiem. Psihoterapeiti, kuriem ir pieredze šajā darbā, uzskata, ka traucējumu raksturs ne vienmēr rada problēmas neatkarīgi no tā, vai runa ir par šizofrēnijas slimniekiem, izvarotājiem, pierobežas personībām vai narkotiku lietotājiem, unikālu simptomu izpausmes veidu katrā gadījumā. un klienta reakcija uz radītajiem traucējumiem.

Jebkurš mēģinājums parādīt klientam tendenci pretoties pārmaiņām rada grūtības vismaz divas reizes. Pirmkārt, šāds jēdziens atspoguļo uzskatus par paša terapeita pretestību un var neņemt vērā vides faktoru nozīmi. Otrkārt, tad ir jāatzīst šādas konstrukcijas dihotomisms: klients var būt vai nu grūts, vai ne grūts.

Lielākā daļa no mums saprot, ka vispār nav runa par to, vai klients ir grūts vai nē, bet gan par to problēmu skaitu un smagumu, kas rodas terapijas gaitā. Tāpēc ir jāņem vērā ne tikai klienta unikālās personiskās īpašības (kas var noteikt viņa nesavaldību), bet arī jāņem vērā virkne citu jautājumu. Kurš bez tiešajiem dalībniekiem sabotē terapiju? Kas izraisīja attiecību saasināšanos ar klientu? Kāda ir klienta vide un apstākļi, kas veicina grūtības?

Spēja ticami diagnosticēt kļūst vēl problemātiskāka, jo pats process ir ļoti subjektīvs. Ja mēs lūdzam 10 dažādus psihoterapeitus novērtēt viena un tā paša klienta stāvokli, tad diez vai dzirdēsim divus identiskus viedokļus. Piemēram, iedomājieties, ka jauns apmeklētājs ienāk jūsu birojā un uzdod kaut ko līdzīgu šādam: "Vai es varu saņemt informāciju par jūsu kvalifikāciju un apmācību, pirms parakstīšu līgumu?"

Kamēr jūs domājat par savu atbildi uz klienta jautājumu, redzēsim, kā citi psihoterapeiti interpretē šo iepazīšanās uzsākšanu.

- Pazīstams gadījums. Ar viņu nebūs viegli.

- Sākumā nav slikts jautājums. Arī es savu dzīvi neuzticētu speciālistam, par kuru man nav ne jausmas.

- Acīmredzot viņš jūt nepieciešamību jau no paša sākuma noteikt, kurš šeit ir atbildīgs. Man tas būtu rūpīgi jāskatās.

- Iespējams, nepazīstamā vidē viņš jūtas neērti un cenšas nopirkt laiku, lai pierastu.

- Kamēr viņš koncentrējas uz mani, viņam nav jārunā par savām problēmām.

- Interesanti, ka viņš sāka ar šo jautājumu. Es gribētu zināt kāpēc?

Jebkura no šīm situācijas novērtēšanas iespējām var būt pareiza. Iespējams, ka darbs ar šādu klientu nebūs viegls, taču tikpat iespējams, ka viņa jautājums ir pilnībā pamatots un apstākļu diktēts. Pamatojoties uz daudzām citām šīs lietas iezīmēm - neverbāliem, kontekstuāliem signāliem, terapijas nosūtīšanas iemesliem, psihoterapeits izdara vairākus secinājumus: ka šis klients pieder pie sarežģīto kategoriju (psihoterapeiti A, C vai D), klienta jautājums ir diezgan adekvāts (psihoterapeiti B vai D) vai ka galīgais lēmums jāatliek, līdz būs pieejami papildu pierādījumi (psihoterapeits E). Iespējams, tas ir pēdējais variants, kas ir vēlams, jo psihoterapeits saglabā neitrālu nostāju un rūpīgi vēro notiekošo; šī iespēja ir arī visgrūtākā, jo lēmums vēl jāpieņem.

Pirmajā tikšanās reizē ar klientiem mēs paši bieži esam noraizējušies - cenšamies radīt labvēlīgu iespaidu, cenšamies noskaidrot notiekošā būtību, pieņemam lēmumu par to, kāda palīdzība konkrētajam klientam nepieciešama un vai mēs varam to sniegt. Iekšējo spriedzi pastiprina fakts, ka klients pārbauda mūs, lai izlemtu, vai viņš tur ir vērsies pēc palīdzības. Viņš vēlas uzzināt, kas, pēc terapeita domām, ir viņa problēma, un vai terapeitam ir nācies saskarties ar līdzīgām situācijām? Kāds ir paredzamais psihoterapijas ilgums? Ko patiesībā veidos šī psihoterapija? Galvenās grūtības ir mēģināt iegūt pilnīgu un, ja iespējams, objektīvu priekšstatu par to, kas slēpjas aiz šī vai tā klienta uzvedības, neizraisot jūsu sajūsmu un satraukumu.

Dažiem psihoterapeitiem gandrīz visi klienti šķiet grūti; citi tam nepiekrīt vai vispār nedomā par šo tēmu. Psihoanalītiķi mēdz meklēt pretestības pazīmes katrā klientā, uzskatot to par normālu, pilnīgi dabisku parādību, un ir gatavi pacietīgi gaidīt, līdz beidzot parādās pretestība. Turpretī problēmu risināšanas terapeiti uzskata, ka pretestību ieviesa neapmierināti ārsti, kuri nespēj sniegt klientam to, ko viņš vēlas. Jebkurā gadījumā ir jānošķir nelabprātīgi klienti no grūtiem.

Izturība pret pārmaiņām patiesībā var būt diezgan dabiska, jo klients pārtrauc vecos ieradumus un aizstāj tos ar jauniem, efektīvākiem darbības veidiem. Grūti klienti mēdz pretoties īpaši smalki. Līdz ar to mēs runājam par noteiktu rezistences izpausmju diapazonu pret terapeitisko procesu, tas ir, visa būtība ir šim klientam raksturīgās uzvedības smagumā, kaitējot viņam pašam, kā arī vilšanās pakāpē. psihoterapeits.

Var apšaubīt, kā pareizi novērtēt klienta jautājumu iepriekšējā piemērā - vai tas ir dabiski un loģiski, vai tas atspoguļo sajūsmu, vai tā ir nesavaldības pazīme, vai arī atrodas kaut kur pa vidu, taču diez vai kādam radīsies šaubas par šo jautājumu jautāja citam klientam: “Kas dod jums tiesības iekļūt kāda cita dzīvē? Vai jums universitātē ir mācīts uzdot stulbus jautājumus, vai arī jūs esat dabiski ziņkārīgs?"

Šajā gadījumā lielākā daļa psihoterapeitu no A līdz E (kā arī visi pārējie alfabēta burti) piekrīt, ka šis klients neapšaubāmi tiek klasificēts kā grūts. Neatkarīgi no viņas naidīguma cēloņa, vai tā būtu dziļa brūce vai vienkārši paaugstināta jutība, šī klients noteikti radītu daudz nepatikšanas pat vispacietīgākajam ārstam.

Kas apgrūtina klientu

Es vēlos vēlreiz uzsvērt, ka daži autori uzstāj, ka nav sarežģītu klientu, bet ir tikai sarežģīti psihoterapeiti. Tādējādi Lācars un Fejs uzskata pretestību par to ārstu izdomājumiem, kuri neuzņemas atbildību par terapijas neveiksmi. Kritizējot psihoterapeitus, kuri mēdz vainot klientus visās neveiksmēs, pastāv risks nonākt otrā galējībā. Protams, abas terapeitiskās alianses puses ir vienlīdz atbildīgas par terapijas neveiksmi.

Protams, psihoterapeiti spēj kļūdīties un pieņemt nepareizus spriedumus. Patiešām, mūsu terapeitiskais stils, profesionālā pieredze un personiskās īpašības lielā mērā ietekmē psihoterapijas iznākumu. Ir arī grūti noliegt, ka ir “grūti” psihoterapeiti, kuri ir tik stingri, ka nevar palīdzēt dažiem saviem klientiem un pārmest viņiem elastības trūkumu. Tomēr ir arī klienti, kuru uzvedības iezīmes ievērojami sarežģīs jebkura ārsta darbu neatkarīgi no viņa kompetences līmeņa. Pamatojoties uz daudzu pētnieku secinājumiem, kā arī savu pieredzi ar ārstiem, Kottlers identificēja vairākus klientu veidus, kurus uzskata par visgrūtākajiem. To atšķirīgās iezīmes ir aprakstītas nākamajā rakstā.

Ja mēs rūpīgi analizējam to klientu atšķirīgās iezīmes, kurus psihoterapeiti uzskata par visgrūtākajiem, izrādās, ka galvenais ir nepieciešamība tiem pievērst pastiprinātu uzmanību. Neatkarīgi no konkrētās diagnozes (paranojas stāvoklis, narcisms vai robežstāvoklis), pirmais iespaids (spītība, manipulativitāte, tendence sūdzēties), kā arī neatkarīgi no viņu uzvedības (palīdzības noraidīšana, nevēlēšanās sadarboties, tendence uzņemties nevajadzīgu risku), sarežģīti klienti apgalvo kaut ko vairāk par ierasto psihoterapeita uzmanību, jebkurā gadījumā galvenā psihoterapeitu problēma ir nepieciešamība veltīt papildu laiku un pūles šādiem klientiem.

Vēl viena svarīga sarežģītu klientu iezīme, ko atzīmē psihoterapeiti, ir viņu tieksme kontrolēt terapeitiskās attiecības. Klienta pretestība bieži tiek skaidrota ar to, ka uz izmisuma fona viņš cenšas atgūt pašapziņu, par ko cenšas pārņemt terapijas gaitu un pašu psihoterapeitu. Tā ir izplatīta parādība. Patiesi grūts klients tomēr ir tas, kurš izrāda pretestību ne tikai konkrētas situācijas kontekstā, bet ir nosliece uz to pēc rakstura. Šāda persona reaģē uz draudiem (kurus viņš saskata it visā), mēģinot dominēt visās starppersonu attiecībās, kas veidojas viņa dzīves laikā.

Trešā sarežģīto klientu atšķirība no parastajiem ir viņu psiholoģiskās aizsardzības mehānismu raksturs. Cilvēkus ar augstākas pakāpes aizsardzību, piemēram, apspiešanu, intelektualizāciju un racionalizāciju, ir daudz vieglāk sazināties nekā tos, kuri izmanto Kernberga aprakstīto samērā primitīvo aizsardzību, piemēram, šķelšanos, tas ir, nepieņemamu impulsu reālu disociāciju, kas raksturīga robežlīnijām.. Šādi mehānismi efektīvi aizsargā klientu no iekšējiem konfliktiem, taču tiem ir arī blakusparādības, jo īpaši tie samazina klienta elastību un pielāgošanās spējas.

Ceturtā sarežģīto klientu iezīme ir tieksme uz problēmu ārēju izmantošanu. Šie cilvēki karo ar visu cilvēci. Viņi jūtas tik slikti, ka ir gatavi atriebties par visiem agrāk nodarītajiem pārkāpumiem. “Tā vietā, lai atzītu, ka problēma ir viņā pašā un līdz ar to arī iespēja to atrisināt, šāda persona šo problēmu attiecina uz ārpasauli. Tieši “citi cilvēki” viņu nemīl, traucē viņa dzīvei, izraisa nemieru un satraukumu, uzurpē viņa tiesības.”Tāpēc visi spēki tiek steidzami atjaunot taisnīgumu, pastāstīt visiem un visiem par klaju nelikumību un pasargāt sevi no iedomāti uzbrukumi, uzbrūkot tuvākajiem cilvēkiem.

Var secināt, ka lielākajai daļai psihoterapeitu ir līdzīgas idejas par visgrūtākajiem klientiem. Šie klienti pieprasa no mums vairāk, nekā mēs spējam vai esam gatavi dot. Viņi pastāvīgi cīnās ar mums, cenšoties piespiest mūs izpildīt viņu kaprīzes. Viņi spītīgi nepiekrīt mūsu redzējumam par viņu problēmām. Un, ja viņi tomēr atzīst dažus savus trūkumus, viņi atsakās ievērot mūsu ieteikumus to novēršanai.

Turpinājums

Kolsons, D. B. un citi. Pretpārneses anatomija: personāla reakcija uz sarežģītiem psihiatriskās slimnīcas pacientiem. Slimnīcas un kopienas psihiatrija. 1986. gads

Džefrijs A. Kottlers. Pilnīgs terapeits. Līdzjūtīga terapija: darbs ar sarežģītiem klientiem. Sanfrancisko: Jossey-Bass. 1991 (tekstu autors)

Kernbergs, O. F. Smagi personības traucējumi: psihoterapeitiskās stratēģijas 1984

Lācars, A. A. & Fay, A. Pretestība vai racionalizācija? Kognitīvi uzvedības perspektīva. P. Wachtel (red.), Resistance: Psychodynamic and behaviorvior pieejas. 1982

Steigers, W. A. Sarežģītu pacientu vadīšana. Psihosomatika. 1967. gads

Wong, N. Perspektīvas par grūto pacientu. Menninger klīnikas biļetens. 1983