Psihodinamiskās Pieejas Depresijas Izpratnei

2024 Autors: Harry Day | [email protected]. Pēdējoreiz modificēts: 2023-12-17 15:50

Es domāju, ka jāsāk ar psihodinamiskās pieejas jēdzienu, kas tas ir pretstatā klasiskajai pieejai nosoloģijām un psihiatrijā izmantotajiem apstākļiem. Psihiatrija kā zinātne, pēc vispārējās psihopatoloģijas pamatlicēja Karla Jaspersa domām, balstās uz tā saukto fenomenoloģisko jeb aprakstošo pieeju, kuras būtība ir “reālu, atšķirīgu parādību identificēšanā, patiesību atklāšanā, to pārbaudē. un skaidri tos demonstrēt. Psihopatoloģijas studiju lauks ir viss, kas pieder garīgajai jomai un ko var izteikt ar jēdzienu palīdzību, kam ir nemainīga un principā saprotama nozīme. Psihopatoloģijas pētījumu priekšmets ir patiesie, apzinātie garīgās dzīves notikumi. " Psihiatra mērķis ir detalizēts pacientam novēroto simptomu apraksts un turpmāka uzbūve, pamatojoties uz sindromoloģisko diagnozi. Savukārt psihoterapeita, kura darba pamatā ir psihodinamiskā pieeja, uzdevums ir redzēt, kas slēpjas aiz pacienta pasniegtās fasādes, saprast, kas slēpjas aiz tā, pārsniedzot simptomus un diagnozi. Pēc Jaspersa teiktā, “psihoterapija ir mēģinājums palīdzēt pacientam emocionālās komunikācijas ceļā, iekļūt pēdējās savas būtības dzīlēs un atrast tur pamatu, no kura viņu varētu novest uz dziedināšanas ceļa. Vēlme izvest pacientu no trauksmes stāvokļa tiek atzīta par pašsaprotamu ārstēšanas mērķi."

Acīmredzot rodas loģisks jautājums: kāpēc tika izvēlēta šī tēma? Pirmkārt, nevar nepamanīt skaidri pieaugošo pacientu skaitu ar cita reģistra depresijas traucējumiem - gan neirotiskām depresijām, gan dziļiem psihotiskiem depresijas traucējumiem; otrkārt, praksē mēs bieži sastopamies ar situāciju, kad, neraugoties uz visām pielietotajām ārstēšanas metodēm, proti, farmakoterapiju (jo īpaši antidepresantu kombināciju ar stimulējošiem neiroleptiskiem līdzekļiem, benzodiazepīniem, normotimiskiem līdzekļiem, biostimulantiem u.c.), psihoterapiju, jūgvārpstu utt., paredzamais terapijas efekts joprojām nav novērots. Protams, pacients kļūst labāks, bet mēs joprojām neievērojam depresijas simptomu galīgo samazināšanos. Ir dabiski pieņemt, ka depresijas izpratne ir nepilnīga. Tādējādi līdzās psihodinamisko teoriju pastāvēšanai par šizofrēnijas un afektīvo traucējumu parādīšanos pastāv arī depresijas sākuma teorijas. Šeit jūs varat atcerēties Freida apgalvojumu: "Saprāta balss nav skaļa, bet tā piespiež sevi ieklausīties … Saprāta valstība ir tālu, bet ne tālu nesasniedzama …"

Pirmo reizi depresijas stāvokļa psihodinamiskos aspektus pētīja Z. Freids un K. Ābrahams, kuri saistīja depresijas rašanos ar objekta (galvenokārt mātes) zaudēšanas situāciju. Šeit vajadzētu teikt dažus vārdus par jēdzienu "objekts". Psihoanalīzē objekts var nozīmēt subjektu, subjekta daļu vai citu objektu / tā daļu, bet objekts vienmēr ir domāts kā īpaša vērtība. Saskaņā ar J. Heincu, objekts tiek saprasts kā dzīves ambīcijas / ilūzijas. Objekts vienmēr ir saistīts ar viena vai otra brauciena pievilcību vai apmierinājumu, vienmēr ir afektīvi iekrāsots un tam ir stabilas zīmes. Tā rezultātā provocējošu faktoru (psihogēnisku, fizioloģisku, vides u.c.) ietekmē notiek regresija uz psihoseksuālās attīstības sākumposmu, šajā gadījumā - līdz pat tai, kurā radās patoloģiska fiksācija. īpaši sadistiskajā stadijā, kad visi zīdaiņa spēki ir koncentrēti uz mātes krūtīm - šo primāro un vissvarīgāko priekšmetu šajā posmā. Viens no slavenākajiem Freida teicieniem saka, ka mātes krūtīs ir atrodamas 2 pamatjūtas - mīlestība un izsalkums. Objekta zaudēšana, pirmkārt, skar tieši šīs sajūtas (no šī viedokļa gan anoreksiju, gan bulīmiju var uzskatīt par uzvedības ekvivalentu vai depresijas konversijas versiju)

Tagad mēģināsim iedomāties, kā rodas depresijas stāvoklis. Pazaudētais priekšmets tiek ievadīts Ego, t.i. ar viņu zināmā mērā tiek identificēts, pēc tam Ego tiek sadalīts 2 daļās - pats pacienta Ego un daļa, kas identificēta ar zaudēto priekšmetu, kā rezultātā Ego tiek sadrumstalots un tā enerģija tiek zaudēta. Savukārt Super-Ego, reaģējot uz to, palielina spiedienu uz Ego, t.i. personība, bet pēdējā Ego integrācijas un diferenciācijas zuduma rezultātā sāk reaģēt uz šo spiedienu galvenokārt kā zaudētā objekta Ego, uz kuru tiek projicētas visas pacienta negatīvās un divdomīgās jūtas (un”Daļa, kas pieder viņa paša Ego, ir noplicināta un iztukšota), tieši šeit rodas tukšuma sajūta, par kuru tik bieži sūdzas mūsu depresijas slimnieki. Rezultātā negatīvās jūtas, kas vērstas uz zaudēto (uztverto kā nodevīgu, pretīgu) objektu, koncentrējas uz sevi, kas klīniski izpaužas kā pašnāvības, vainas apziņas idejas, kas dažkārt sasniedz pārvērtēta, maldinoša līmeņa.

Atkārtoti garastāvokļa traucējumi, kad rodas jautājums: "Vai esat par kaut ko sajukums?" protams, visiem zināms. Šiem traucējumiem ir viens vai otrs iemesls, parasti racionāls, ko var analizēt un izskaidrot. Šādos periodos cilvēks jūt vai demonstrē vispārējās enerģijas samazināšanos, zināmu letarģiju, iedziļināšanos sevī, noteiktu iestrēgušu par kādu psihotraumatisku tēmu ar acīmredzamu interešu ierobežojumu visiem pārējiem, tendenci aiziet pensijā vai apspriest šo tēmu ar kāds tuvs cilvēks. Tajā pašā laikā cieš gan sniegums, gan pašcieņa, bet mēs saglabājam spēju rīkoties un mijiedarboties ar citiem, izprast sevi un citus, tostarp mūsu sliktā garastāvokļa iemeslus, pēc Freida domām, šīs ir kopīgas bēdas.

Turpretī melanholija, t.i. smaga depresija (līdzvērtīgi) ir kvalitatīvi atšķirīgs stāvoklis, tas ir intereses zudums par visu ārējo pasauli, visaptveroša letarģija, nespēja veikt jebkādas darbības, apvienojumā ar pašcieņas pazemināšanos, kas izpaužas nebeidzamā straumē pārmetumi un aizvainojoši apgalvojumi par sevi, bieži pāraugot maldīgā vainas sajūtā un gaidot sodu par viņu patiesajiem vai izdomātajiem grēkiem = I majestātiskā nabadzība, pēc Freida domām, bēdu laikā, “pasaule kļūst nabadzīga un tukša”, un ar melanholiju es paliek nabags un tukšs. Šeit jāatzīmē iespējamā terapeita kognitīvā kļūda: nevis sāpīga iztēle ir pacienta ciešanu cēlonis un sekas tiem iekšējiem (galvenokārt bezsamaņā esošajiem) procesiem, kas viņu aprij. Melanholiskais izceļ savus trūkumus, bet mēs vienmēr redzam neatbilstību starp pazemojumu un viņa patieso personību. Tā kā šādā stāvoklī tiek zaudēta spēja mīlēt, tiek traucēta realitātes pārbaude, rodas ticība sagrozītai realitātei, nav jēgas pārliecināt pacientu par pretējo, ko mēs bieži darām šādās situācijās. Pacients šādu ārsta reakciju uztver kā dziļu pārpratumu par viņa stāvokli.

Būs svarīgi pieminēt vienu no depresijas sākuma hipotēzēm: kad objekts tiek pazaudēts (vai sabrūk attiecības ar to), bet subjekts nevar no tā atraut savu pieķeršanos (libido enerģiju), šī enerģija tiek virzīta uz viņa paša es, kas rezultātā it kā sadalās, pārveidojas, identificējoties ar zaudēto objektu, t.i. objekta zudums tiek pārveidots par es zaudējumu, visa enerģija tiek koncentrēta iekšā, "izolēta" no ārējās darbības un realitātes kopumā. Bet, tā kā šīs enerģijas ir daudz, tā meklē izeju un atrod to, pārvēršoties nebeidzamās garīgās sāpēs (sāpes - sākotnējā skanējumā, kas pastāv, neņemot vērā neko, jo matērija, enerģija utt.

Otrā hipotēze liek domāt, ka rodas spēcīgas agresīvas jūtas, kas vērstas uz objektu, kas nav attaisnojis cerības, bet, tā kā pēdējais paliek pieķeršanās objekts, šīs jūtas ir vērstas nevis uz objektu, bet atkal uz savu es, kas sadalās. Savukārt super-ego (sirdsapziņas piemērs) pats par sevi rada nežēlīgu un bezkompromisa "spriedumu" par šo objektu, kas neatbilda cerībām.

Ciešanām depresijas ietvaros ir “atgriešanās” raksturs: labāk ir būt neārstējami slimam, labāk pilnībā atteikties no jebkuras darbības, bet tikai neizrādīt savu naidīgumu pret objektu, kas joprojām ir bezgala dārgs. Pēc Freida domām, melanholiskais komplekss "uzvedas kā atvērta brūce", ti. tā nav pasargāta no ārējām "infekcijām" un sākotnēji ir sāpīga un jebkādas komplikācijas, vai pat tikai "pieskaršanās" tikai pasliktina situāciju un iespēju dziedēt šo brūci, terapija ir arī "pieskāriena" variants, kam jābūt tikpat delikātam cik vien iespējams, un nepieciešama iepriekšēja anestēzija, lietojot psihotropās zāles.

K. Ābrahāma darbos mēs sastopamies ar to, ka depresija tika izprasta libido attīstības vēstures kontekstā, t.i. piedziņas vēsture. Objekta pazaudēšana noved pie mīlestības objekta absorbcijas, introjekcijas, t.i. cilvēks visu mūžu var būt opozīcijā introjektētam objektam (un visiem turpmākajiem nozīmīgajiem emocionālās pieķeršanās objektiem). Ābrahāms depresijas centrā atzina pretrunīgu mīlestības un naida impulsu cīņu. Citiem vārdiem sakot, mīlestība neatrod atbildi, un naids tiek virzīts uz iekšu, paralizē, liedz cilvēkam spēju racionāli darboties un ienes dziļu šaubu stāvoklī.

Jāatzīmē, ka depresijas gaita, tāpat kā jebkura cita garīga slimība, un, iespējams, arī somatiska, noteikti atstāj iespaidu uz pacienta personības organizācijas struktūru, veidu, organizācijas līmeni. Ja mēs pievēršam uzmanību vēlākiem pētījumiem par depresijas traucējumiem, ir lietderīgi pieminēt S. Rezņika attīstību, kas izklāstīta publikācijā Par narcistisko depresiju, ar kuru autors saprot spēcīgu vilšanās sajūtu un vislielāko zaudējumu. svarīgs viņa vai viņa patoloģiskā ego ideāla aspekts, viņa “ilūzijas pasaule”, šis stāvoklis tiek piedzīvots kā konkrēts fizisks notikums. Šajā gadījumā pacienta depresīvā raudāšana var izpausties kā pārmērīga svīšana, "asaras", kas plūst cauri visām ķermeņa porām, kā arī pašnāvības fantāzijās vai darbībās (kā rezultātā nespēja dzīvot bez šīm iluzorajām konstrukcijām). Maldīgā realitāte konkurē ar ikdienas realitāti, tā var kļūt arī par sava veida iluzoru hiperrealitāti sapņos (hiper- un sirreālisms). Patiesībā sapnī normālas oneiriskas halucinācijas tiek uztvertas kā dzīve vairāk nekā reālā - hiperreālā vai vairāk nekā patiesā pasaulē. Kā rakstīja itāļu psihiatrs S. de Santi: "sapnis var izgaismot ilūzijas materiālu." Egocentriskais es uzskata sevi par Visuma centru un maldīgā sajūsmā var pārveidot iekšējo un ārējo realitāti; šajā stāvoklī narcistiskais patoloģiskais es var pārveidot visa būtību, kas kļūst par šķērsli tās plašajai "ideoloģiskajai" kustībai, delīrijs ir ideju sistēma, vairāk vai mazāk organizēta.

Atkal, kas attiecas uz endogēnu depresiju, obsesīvi-kompulsīviem traucējumiem, delīriju, konstruktīvi ģenētiskās psihopatoloģijas piekritēju izpratnē Štrauss, Fon Gebzattel, Binswanger, tas ir balstīts uz traucējumiem t.s. vitāli svarīgi notikumi, kas dažādās slimībās izpaužas tikai ārēji dažādos veidos. Šīs izmaiņas fundamentālajā notikumā sauc par “vitālu kavēšanu”, “personības veidošanās procesa traucējumiem”, “iekšējā laika” kavēšanu, personības attīstības stagnācijas brīdi. Tātad kļūšanas procesa kavēšanas rezultātā laika pieredze kļūst par stagnācijas pieredzi laikā, nākotnes vairs nav, kamēr pagātne ir viss. Pasaulē nav nekā nepārliecinoša, nenoteikta, neatrisināta, līdz ar to mazvērtības, nožēlojamības, grēcīguma delīrijs (atšķirībā no “psihopātiskiem hipohondrijiem” depresijas pacienti nelūdz mierinājumu un atbalstu), un tagadne iedveš bailes. Spēja bagātināt nākotnes sakarus ar ārpasauli kalpo kā laimes priekšnoteikums, savukārt bēdu priekšnoteikums ir iespēja šīs attiecības zaudēt. Kad nākotnes pieredze dzīvībai svarīgas kavēšanas ietekmē kļūst tukša, rodas īslaicīgs vakuums, kura dēļ gan laime, gan skumjas kļūst nepraktiskas. No tā paša fundamentālā traucējuma - personības veidošanās procesa kavēšanas - rodas obsesīvas domāšanas simptomi. Šī kavēšana tiek pieredzēta kā kaut kas tāds, kas noved pie formas sairšanas, bet pie izjukšanas nevis uzreiz, bet pieņemot esošās būtnes dezintegrējošā potenciāla tēlu. Garīgā dzīve ir piepildīta tikai ar negatīvām nozīmēm - piemēram, nāvi, netīrumiem, saindēšanās attēliem, neglītumu. Notikumi, kas ir slimības pamatā, izpaužas pacienta garīgajā dzīvē specifisku interpretāciju veidā, sava veida “maģiskās realitātes” veidā no viņa pasaules. Piespiedu darbību mērķis ir pasargāt sevi no šīm nozīmēm un šīs realitātes; obsesīvas darbības var veikt līdz pilnīgam izsīkumam, un to raksturo neefektivitāte.

Pamata teorijas pacientu ārstēšanai pirms eidipāla saskaņā ar Hayman Spotnitz:

1. Klasiskajā analīzē mēs cenšamies nodibināt pozitīvas attiecības ar pacientu, “darba aliansi”, kuru pirmsdzemdību slimnieks nespēj izveidot. Tas. Mūsdienu analīzē mēs negaidām, ka traucētais pacients spēs sadarboties un veidot pozitīvas attiecības vai palikt terapijā, neizmantojot īpašas metodes. Mēs cenšamies koncentrēties uz terapeitisko situāciju, galveno uzmanību pievēršot specifisku preoedipālu pretestību apguvei un risināšanai, kas kavē ārstēšanas gaitu.

2. Strādājot ar preoedipālo pacientu, mēs cenšamies radīt atmosfēru, kas ļaus izpausties agresijai.

3. Ārstējot pacientu ar edipu, mēs veicinām objektīvas pārnešanas attīstību, kas noved pie pārnešanas neirozes. Ar preoedipālo pacientu mēs veidojam narcistisku pārnesi, šeit objekts ir pacienta es, bet tas tiek projicēts uz analītiķa.

4. Klasiskajā analīzē terapijas attīstībai ir svarīgas pacienta verbālās, bieži vien intelektualizējošās izpausmes. Bet, strādājot ar vairāk traucētu pacientu, mēs uz to nevaram rēķināties, tāpēc ir jāstrādā ar primitīvākām verbālās komunikācijas formām.

5. Klasiskajā tehnikā pacients ir atbildīgs arī par terapijas panākumiem. Mūsdienu analīzē analītiķis kā zīdainim ir pilnībā atbildīgs par terapijas panākumiem vai neveiksmi.

6. Klasiskajā versijā mēs cenšamies atrisināt pretestību jau no paša sākuma. Ar pacientiem, kas slimoja pirms eidipāla, mēs galvenokārt rūpējamies par ego un tā aizsardzības stiprināšanu. Tāpēc, pirms mēģināt atrisināt pretestību ārstēšanas situācijā, ir jānodrošina, lai aizsardzības līdzekļi netiktu iznīcināti. Mēs varam pievienoties pacientam, lai stiprinātu viņa pretestību (n / r: pacients "Es ienīstu Kijevu. Man jāpārceļas uz Ļvovu" analītiķis "kāpēc uz Ļvovu? Varbūt labāk doties uz austrumiem, piemēram, uz Doņecku? ")

7. Grāmatā Trauksmes problēma Freids formulē piecas pamata pretestības, kuras, pēc viņa domām, darbojas pacientiem ar edipu. Preoedipālā pacienta ārstēšanai Spotnitz izstrādāja alternatīvu piecu pretestību grupu, kas attiecas uz šīm vairāk traucētajām personām, kā aprakstīts Spotnica grāmatā Šizofrēnijas pacienta mūsdienu psihoanalīze: tehnikas teorija.

* rezistenci iznīcinoša terapija

* izturība pret status quo

* pretestība progresam

* pretestība sadarbībai

* izturība pret ārstēšanas beigām

8. Savos agrīnajos darbos Freids noraida pretnodošanas sajūtu attīstību analītiķī, uzskatot tās par pretrunām analītiķa neitralitātes un objektivitātes principam. Mūsdienu analīzē šīs sajūtas ir ārkārtīgi svarīgs terapijas elements, tās darbojas kā izpausmes un atslēgas daudziem ārstēšanas procesa dinamikas aspektiem.

TEHNIKA

viens). Pacienta galvenais uzdevums klasiskajā pieejā ir brīva asociācija, taču mūsdienu praksē no tā izvairās, jo tas var novest pie ego sadrumstalotības un tālākas regresijas. Tā vietā pacients tiek mudināts teikt visu, ko vēlas.

2). Galvenā iejaukšanās klasikā ir interpretācija. Darbā ar preoedipālo pacientu tas tiek aizstāts ar emocionālu verbālu komunikāciju, tiek izsauktas spēcīgas jūtas un stāvokļi, tie tiek pētīti un izmantoti progresam.

3). Klasiskais analītiķis pretestību atrisina ar interpretāciju, mūsdienu - izmantojot alternatīvas verbālās komunikācijas formas, piemēram, pieķeršanos, spoguļošanu, pārdomas.

4). Ar neirotiku analītiķis parasti nosaka sesiju biežumu; ar pacientu, kas ir elipsveida, pats pats ar analītiķa palīdzību plāno sapulču veidu.

pieci). Pareizticīgais analītiķis J parasti risina savus jautājumus un atbildes pacientam, formulējot uz ego vērstas iejaukšanās. Moderns - izmantos objektorientētas intervences.

6). Dīvāns klasiskajā tehnikā tiek izmantots tikai ļoti bieži un ar pacientiem, kuru narcistiskos traucējumus uzskata par ārstējamiem; mūsdienu analīzē dīvānu var izmantot kopā ar visiem pacientiem.

7). Galvenais mērķis, ārstējot pirmsdzemdību pacientu, ir palīdzēt viņam pateikt "visu". Mēs cenšamies nepiekrist pacienta viedoklim. Saskaņā ar Spotnitz teikto: “Bieži vien izrādās, ka pacienta viedoklis ir labāks nekā analītiķa. Pacientam ir informācija no pirmās puses. " Spotnitz savu sistēmu pamato ar 2 Freida izteikumiem: "Jūs varat atbildēt tikai pacientam, ka teikt visu patiešām nozīmē pateikt visu." Un arī: "Šis robots pretestības pārvarēšanai ir analīzes galvenā funkcija." Ņemot vērā, ka sesiju laikā mēs bieži piesaista atmiņu, šeit ir lietderīgi citēt Spotnica viedokli: “Mūsdienu analīze ir metode, kas palīdz pacientam sasniegt nozīmīgus dzīves mērķus, izstāstot visu, ko viņš zina un nezina par savu atmiņu. Analītiķa uzdevums ir palīdzēt pacientam pateikt visu, izmantojot verbālo komunikāciju, lai atrisinātu viņa pretestību teikt visu, ko zina un nezina par savu atmiņu."

astoņi). Klasiskais analītiķis aprobežo savu tehniku galvenokārt ar interpretāciju.

deviņi). Strādājot ar dziļi regresētu pacientu, mūsdienu analītiķis ierobežos savu iejaukšanos līdz 4 vai 5 objektorientētiem jautājumiem vienā sesijā, lai ierobežotu regresiju un veicinātu narcistiskas pārnešanas attīstību.

Spotnica narcistiskās aizsardzības koncepcija: agrīnās dzīves stadijās, baidoties, ka dusmu vai naida izpausme pret vecākiem novedīs pie attiecību zaudēšanas ar viņiem, ego attīsta virkni aizsardzību. Dažas no šīm bailēm var ietvert bailes no visvarenā objekta iznīcināšanas, izraisot bailes no izrēķināšanās, pašiznīcināšanās, pamešanas, postošas noraidīšanas. Var būt arī maģiska fantāzija, ka naids pret mīļoto priekšmetu iznīcinās šī objekta labestību un bērns izšķērdē iespēju mīlestības attiecībām, uz kurām viņš cer.

Parastā un neirotiskā depresijā mēs redzam, ka indivīda konflikts ir saistīts ar sevi un ārējo objektu, savukārt dziļā vai psihotiskā depresijā konflikts, kā ierosina Bibrings, ir intrapsihisks un izvēršas starp superego un ego, es.